Вы здесь: Главная Социальная сфера Опека и попечительство Образцы заполнения документов

                                             В орган опеки и попечительства

                                             МО «Янтарный городской округ»          

                                             от _____________________________

                                             ________________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

           Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки

         и попечительства о возможности временной передачи ребенка

(детей) в семью

Я, ________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ______________

___________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания) _______________________________________________

___________________________________________________________________________


? прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью

ребенка (детей)


? прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью

ребенка (детей) _______________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц,

___________________________________________________________________________

                               год рождения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне

временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее ______________________________

                                                 (указывается наличие

___________________________________________________________________________

у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

___________________________________________________________________________

   информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

___________________________________________________________________________

   деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

                         или попечители и т.д.)

Я, _______________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

                                                       ____________________

                                                         (подпись, дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:


? копия документа, удостоверяющего личность


? справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан


? выписка   из   домовой   (поквартирной) книги   или   иной   документ, содержащий   сведения   о  проживающих   совместно   с   гражданином совершеннолетних и несовершеннолетних членах его семьи


? справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем)

Иные документы:

1.

2.

3.

 


 

                                       В орган опеки и попечительства

                                     от__________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

       Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или

         попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

     родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

             законодательством Российской Федерации формах

 

Я,_______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

Гражданство_________ Документ, удостоверяющий личность:__________________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства_________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания_________________________________________________________

                         (адрес места фактического проживания)

________________________________________________________________________,

 


? прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)


? прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем


? прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________


_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                           год рождения


? прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе


_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год

                               рождения

 

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку   (попечительство)

либо принять в семью на воспитание   в   иных   установленных   семейным

законодательством Российской Федерации формах.

 

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:____________________________

                                       (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о

_________________________________________________________________________

   наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о

_________________________________________________________________________

   прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители

                                 и т.д.)

 

Я,______________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование   моих   персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

 

                                           _____________________________

                                                 (подпись, дата)

 


 

          «Утверждаю»

                                                                                  Начальник отдела

образования, культуры и туризма

____________ Ю.В. Юрилина

                                                                       М.П.

 

                                         "__" _________________ 20__ г.

 

 

ОТЧЕТ

опекуна или попечителя о хранении,

об использовании имущества несовершеннолетнего

подопечного и об управлении таким имуществом

за ____ год

 

1. Отчет подал ________________________________________________________,

                                                                                         (ф.и.о.)

являющийся опекуном или попечителем _________________________________

__________________________________________________________________,

                                                                                                                      (ф.и.о. несовершеннолетнего подопечного)

проживающий по адресу: _______________________________________________

__________________________________________________________________

                           (почтовый индекс, полный адрес опекуна или попечителя)

Имею документ, удостоверяющий личность, _____________________________

                                                                                                                                     (вид документа)

серия _________________________ номер ______________________________

кем и когда выдан документ ____________________________________________

______________________________________________________________________

Дата рождения _____________ Место рождения ___________________________

Телефоны: домашний ________________ рабочий _________________________

Место работы, должность _____________________________________________

__________________________________________________________________

2. Отчет составлен о хранении, об использовании имущества и об управлении имуществом _______________________________________________

__________________________________________________________________,

(ф.и.о. несовершеннолетнего подопечного)

проживающего по адресу: ______________________________________________

                       (почтовый индекс, полный адрес несовершеннолетнего подопечного)

__________________________________________________________________

3. Дата установления опеки или попечительства либо передачи на воспитание в приемную семью ______________________________________


4. Сведения об имуществе несовершеннолетнего подопечного

 

4.1. Недвижимое имущество

 

№ п/п

Вид и наименование имущества

Основание приобретения1

Место нахождения (адрес)

Площадь (кВ. м)

Сведения о государственной регистрации прав на имущество

1

Земельные участки2

1)

2)

3)

 

 

 

 

2

Жилые дома

1)

3)

3)

 

 

 

 

3

Квартиры

1)

2)

3)

 

 

 

 

4

Дачи:

1)

2)

3)

 

 

 

 

5

Гаражи:

1)

2)

3)

 

 

 

 

6

Иное недвижимое имущество:

1)

2)

3)

 

 

 

 

   --------------------------------

1Указываются   основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

2Указывается вид земельного участка (пая, доли) - под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие виды.

 

4.2. Транспортные средства

 

№ п/п

Вид и марка транспортного средства

Основание приобретения1

Место регистрации

1

2

3

4

1.

Автомобили легковые

1)

2)

3)

 

 

2.

Иные транспортные средства

1)

2)

3)

 

 

 

   --------------------------------

1Указываются   основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

4.3. Денежные средства, находящиеся на счетах в кредитных организациях

 

N
п/п

Наименование и
адрес кредитной
организации

Вид и
валюта
счета1

Дата  
открытия
счета

Номер
счета

Остаток на
счете2
(тыс.  
рублей)

Процентная
ставка по
вкладам

1

2

3

4

5

6

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   --------------------------------

1Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

2Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 

4.4. Ценные бумаги

 

4.4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N
п/п

Наименование и    
организационно-правовая
форма организации1

Место  
нахождения
организации
(адрес)

Уставный  
капитал2
(тыс. рублей)

Доля
участия3

Основание
участия4

1

2          

3    

4      

5  

6  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   --------------------------------

 1Указываются   полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

2Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации   по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

3Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

   <4> Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

4.4.2. Иные ценные бумаги

 

N
п/п

Вид ценной
бумаги1

Лицо,  
выпустившее
ценную  
бумагу

Номинальная величина
обязательства (тыс.
рублей)

Общее  
количество

Общая  
стоимость2
(тыс. рублей)

1

2

3

4

5

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   --------------------------------

   1Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подпункте 4.4.1.

   2Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 

   Итого   по   подпункту   4.4   суммарная   стоимость   ценных   бумаг несовершеннолетнего   подопечного, включая доли участия в коммерческих

организациях, составляет на конец отчетного периода

______________________________________________________________________

(тыс. рублей)

 

5. Сведения о сохранности имущества несовершеннолетнего подопечного

 

N п/п

Вид имущества

Изменение состава имущества1

Примечание2

1

2

3

4

 

 

 

 

 

 

 

 

   --------------------------------

   1Указываются сведения об изменении состава имущества, в том числе даты   получения   средств   со   счета   несовершеннолетнего подопечного, подтвержденные соответствующими документами.

   2Указываются   реквизиты   (дата, номер) актов органа опеки и попечительства,   разрешающих   произвести   действия,   изменяющие состав имущества   несовершеннолетнего подопечного, в случаях, предусмотренных федеральными законами.

 

 


6. Сведения о доходах несовершеннолетнего подопечного

 

№ п/п

Вид дохода

Величина дохода (тыс. руб.) (по месяцам

 

 

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1

Алименты

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Пенсия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Пособия и иные социальные       выплаты

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

Компенсационные выплаты и       дополнительное ежемесячное материальное обеспечение              

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

Единовременные страхо-вые   выплаты, производи-мые в   возмещение ущер-ба, причиненного жизни и здоровью несовершенно-летнего подопечного, его личному имуществу                            

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

Наследуемые несовер-шеннолетним   подопеч-ным и подаренные ему денежные средства                    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

Иные доходы (указать вид дохода):

1)

2)

3)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

Итого доход за отчетный период  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Сведения о доходах от имущества несовершеннолетнего подопечного

 

№ п/п

Наименование имущества

Место нахождения

Величина дохода(тыс. рублей)

Основание1

Наименование и адрес кредитной организации, расчетный счет2

1

Доход от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земель-ных       участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспор-тных и иных меха-нических средств

 

 

 

 

2

Доход от вкладов в банках и иных     кредитных организациях

 

 

 

 

3

Доход от ценных   бумаг и долей участия в коммер-ческих организациях

 

 

 

 

4

Иные доходы   ?(указать вид         дохода):    

1)

2)

3)    

 

 

 

 

5

Итого доход за   отчетный период  

 

 

 

 

 

   --------------------------------

   1Указываются   реквизиты   (дата,   номер) акта органа опеки и попечительства,   разрешающего   реализацию имущества несовершеннолетнего подопечного, принятого в случаях, предусмотренных федеральными законами, и реквизиты договора отчуждения имущества подопечного.

   2Указываются наименование, адрес кредитной организации, расчетный счет,   на   который   поступил   доход от имущества несовершеннолетнего подопечного.

8. Сведения о расходах, произведенных за счет имущества несовершеннолетнего Подопечного

 

№ п/п

Вид расходов

Стоимость (тыс. рублей)1

Дата2

1

Покупка продуктов питания за отчетный период                  

 

 

2

Приобретение одежды, обуви:

в среднем за месяц    

всего за отчетный период                  

 

 

3

Приобретение гигиенических средств, предметов первой необходимости:

в среднем за месяц

всего за отчетный период                      

 

 

4

Покупка лекарственных средств,     средств ухода:                  

в среднем за месяц

всего за отчетный период                    

 

 

5

Оплата услуг ЖКХ - всего за       отчетный период                  

 

 

6

Оплата лечения несовершеннолетнего подопечного в медицинских           организациях:  

1)

2)

Всего за отчетный период                  

 

 

7

Оплата бытовых услуг ?(ремонт одежды, обуви, сложной бытовой техники):  

в среднем за месяц

всего за отчетный период                                                        

 

 

8

Приобретение товаров длительного   пользования:

1)

2)

всего за отчетный период        

 

 

9

Ремонт жилого помещения           несовершеннолетнего подопечного:

1)

2)

3)

всего за отчетный период        

 

 

10

Прочие расходы:

1)

2)

3)

4)

5)

всего за отчетный период                          

 

 

11

Итого расходы за отчетный период  

 

 

   --------------------------------

   1Указывается стоимость приобретенных в интересах несовершеннолетнего подопечного товаров, работ и услуг в соответствии с платежными и иными документами, удостоверяющими расходы за отчетный период или в среднем за месяц. В случае отсутствия платежных или иных документов либо покупки продуктов   питания   опекуном   предъявляется   расписка,   подтверждающая произведенные расходы.

   2Указываются даты получения средств со счета несовершеннолетнего подопечного и даты произведенных за счет этих средств расходов для нужд несовершеннолетнего подопечного, за исключением расходов, указанных в позициях 1, 3, 4 и 7.

 

9. Сведения об уплате налогов на имущество несовершеннолетнего подопечного

 

N п/п

Вид налога

Дата уплаты

Реквизиты платежного документа

1

2

3

4

 

 

 

 

 

10. К настоящему отчету прилагаются копии документов,   указанных   в

подпунктах 4.1 - 4.3, 4.4.1 и 4.4.2, пунктах 5 - 9, на ____ листах (количество листов)

 

___________________________               ________________________________

(ф.и.о. лица, составившего отчет)                                                       (подпись лица, составившего отчет)

 

 

Вы здесь: Главная Социальная сфера Опека и попечительство Образцы заполнения документов

Рабочее место - в каждый двор!

Федеральный портал управленческих кадров

Европейская неделя иммунизации "Я привит"